医保政策——职工异地就医政策

医保政策——职工异地就医政策

1.异地就医人员分类

（1）“异地长期居住人员”一般指异地居住、生活、工作6个月以上的人员。

（2）“临时外出就医人员”指转诊转院、自行外出就医人员，因出差、探亲、旅游等临时外出就医人员。

2.异地就医备案办理流程

（1）异地长期居住人员：省内、省外就医均需进行备案（住院、门诊慢病），可通过国家医保服务平台APP、国家医保服务平台微信小程序、鲁医保小程序等各种掌办、网办途径办理，在提交时勾选《烟台市基本医疗保险异地就医备案个人承诺书》，进行签名承诺。受条件限制无法自助办理的，可到参保地医保经办机构现场办理，在《烟台市基本医疗保险长期异地就医备案个人承诺书》上签字，医保经办机构留存。不支持电话办理异地长期居住备案。

（2）临时外出就医人员：自2022年1月1日起，省内跨市“临时外出就医人员”住院、普通门诊、门诊慢病就医一律取消备案手续，在国家异地联网平台医疗机构就医发生的费用直接联网结算。跨省“临时外出就医人员”可通过国家医保服务平台APP、国家医保服务平台微信小程序、鲁医保小程序等各种掌办、网办途径办理，也可拨打参保地医保经办机构电话或到参保地医保经办机构现场办理。

3.异地就医备案变更流程

办理“异地长期居住人员”备案后，在备案有效期内(备案未满6个月)确需回参保地就医的，按以下原则处理：通过提交备案就医地户籍证明、居住证或单位工作证明等材料，申请将长期异地就医备案变更回参保地的，享受与参保地同等的医保待遇；未提供上述有关证明材料，单纯采用个人承诺方式备案的，按“临时外出就医人员”医保待遇政策执行。“异地长期居住人员”备案超过6个月需变更长期异地就医地的，可申请终止原长期异地就医备案，根据实际就医需求重新办理异地就医备案。

“异地长期居住人员”备案终止方式：备案时间超过6个月的，可通过公共服务渠道自行终止备案。

4.异地就医待遇保障

（1）“异地长期居住人员”待遇政策。办理备案后在长期居住地就医，一次备案长期有效，享受与参保地就医相同的医保报销比例；在备案的长期居住地以外就医，按临时外出就医政策执行。

（2）“临时外出就医人员”待遇政策。2022年1月1日起，发生的符合政策规定的医疗费用，个人首先负担10%，剩余部分根据就诊医疗机构级别，按我市医保待遇政策结算；其中回参保地临时就医的住院和门诊执行参保地管理政策。

（3）取消定点医疗机构签约限制。参保人员省内跨市、跨省异地就医不受签约医疗机构范围和等级限制，均可享受门诊统筹待遇并可在就医地联网定点医疗机构实现联网结算，异地报销金额与本地报销金额合并计算，不超过当年度门诊统筹报销额度。

（4）取消异地就医定点医疗机构数量限制。异地就医直接备案到就医地，不再备案到具体医疗机构，参保人可在备案的就医地所有联网的普通门诊和住院定点医疗机构中自主选择就医，并实现直接结算；取消参保人门诊慢病异地就医定点医疗机构数量限制。

5.省内就医主要流程

（1）省内就医判断规则

1.省内跨市“临时外出就医人员”住院、普通门诊、门诊慢病就医一律取消备案手续，省异地就医平台通过身份证号码判断人员参保归属地，就医过程中出现重复参保的情况，信息系统调整判断规则如下：制度内（同一参保身份）重复参保，系统提示存在重复参保信息无法联网结算，需处理重复参保信息后再确定是否可以联网结算；跨制度（不同的参保身份）重复参保，系统默认职工医保，符合待遇享受条件联网结算，否则由参保人先行垫付。

2.省内异地就医对于备案的信息系统，调整判断规则如下：优先判断是否存在“异地长期居住人员”备案，存在备案且符合就医地等条件，执行“异地长期居住人员”支付政策；不存在备案或者不符合就医地等条件，执行“临时外出就医人员”支付政策。

注意：跨省异地就医必须存在“异地长期居住人员”备案或“临时外出就医人员”备案，无备案信息无法联网结算。

（2）参保人“省内重复参保”处理方式

省内跨市联网结算提示”省内重复参保”时，参保人员需自主确认参保地，具体流程如下：

1.参保人到异地定点医疗机构正常就医；

2.异地定点医疗机构查询该人员参保地，若存在重复参保信息，具体重复情况返回异地定点医疗机构；

3.定点医疗机构告知参保人通过“鲁医保”小程序办理参保地确认业务；

4.参保人通过“鲁医保”小程序手工确认参保地；

5.小程序将参保人选择信息提交省数据资源中心；

6.省数据资源中心将重复参保信息下发参保市进行治理；

7.参保市完成省市数据同步工作。