“十三五”期间医疗保障高质量发展情况

“十三五”期间，烟台市基本医疗保险参保人数由622.5万人增加到640.6万人，其中，职工基本医疗保险参保246.3万人，居民基本医疗保险参保394.3万人，参保率稳定在95%以上。生育保险参保人数由112万人增加到133万人。基本医疗保险基金累计为2864万人次拨付各类医疗、生育待遇502亿元。

一、建成覆盖全民的多层次医疗保障体系

（一）建立全市统一、城乡一体的居民基本医疗保险制度。整合城镇居民医保和新农合两项制度，实现了基本制度、管理体制、政策标准、支付结算、信息系统、经办服务的六个方面的有机统一。城乡居民基本医疗平均筹资水平由人均607元提高到920元，财政补助标准从420元提高到550元。

（二）建立职工大病保险制度。对省统一谈判纳入的基本医疗保险药品目录外的药品进行报销，起付标准2万元，报销比例达60%，年最高支付限额20万元。

（三）建立长期护理保险制度。解决长期处于失能、失智状态的参保职工日常生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理问题，截至目前，参保人数达230余万人，累计拨付待遇7000余万元。全市定点医护机构达到108家，基本形成了覆盖全市的定点医护机构长护服务网络。在长岛开展居民长期护理保险试点，2.24万人纳入保障范围，提高了失能失智人员的健康水平和生活质量。

二、全力保障疫情防控阻击战

全力保障患者救治，围绕“确保患者不因费用问题影响就医、确保收治医院不因支付政策影响收治”目标，出台了医保政策20多项，推行治疗费用特殊保障、医保结算“绿色通道”、治疗用药和医疗服务项目全部纳入医保报销、医保经办不见面服务等措施。向全市定点收治医院拨付疫情防治专项预付款和周转金3.2亿元。积极促进企业复工复产，出台降低职工基本医疗保险费率、缓缴职工基本医疗保险费等降费减负措施。减征6.2万家单位医疗保险费11亿元；为591家企业7.5万名职工办理缓缴手续，缓缴额达1.73亿余元。有关工作经验被国家医保局推广。

三、稳步提高待遇保障水平

（一）提高职工保障水平。职工医保统筹基金年最高支付限额由18.5万元提高至25万元，大额救助金年最高支付限额由18万元提高至40万元。职工年最高可报销85万元。

（二）提高居民保障水平。一、二档缴费的一级医院住院报销比例由2016年的80%、85%分别提高至目前的83%、88%。居民医保统筹基金年最高支付限额由2016年的一、二档14万、17万提高至目前的18万、22万。提高居民大病保险待遇水平，最高报销比例从60%提高至75%，最高报销限额从20万元提高至40万元。居民使用特药起付标准2万元，报销比例达60%，年最高支付限额20万元。年一档缴费最高报销78万元，二档缴费最高报销82万元。

（三）提高门诊医疗保障水平。将居民高血压、糖尿病患者门诊用药纳入医保报销，比例达到50%以上。推进职工医保个人账户改革，实行个人账户家庭互助使用保障，减轻家庭门诊医疗负担。职工门诊慢性病由39种增加至73种，居民门诊慢性病由25种增加至62种，累计为1000万人次拨付门诊慢性病待遇47.5亿元。

（四）强化特殊疾病保障。提高精神障碍类疾病、苯丙酮尿症、血友病医保待遇水平。强化儿童疾病保障，对儿童患白血病、先天性心脏病、唇腭裂三种疾病实行定点救治、全额支付。对0-17周岁的脑瘫等残疾儿童、孤独症患者的医疗康复实施全额保障。

（五）发挥医疗救助兜底功能。精准识别医疗救助对象，将全市特困人员、低保对象、建档立卡贫困人口、60年代精简退职老工人等五类16万余困难群众纳入医疗救助范围，对其门诊、住院医疗费用实施一站式救助，“十三五”期间累计医疗救助19万人，救助金额3.12亿元。

四、不断降低群众用药负担

作为山东省公立医疗机构药品、医用耗材集中带量采购试点，充分发挥药品、医用耗材集中带量采购在深化医药服务供给侧改革中的引领作用，创新实施药品医用耗材集中带量采购，将临床用量大、使用金额高、患者感受强烈的品种纳入带量采购范围，先后开展了五市留置针等普通医用耗材、骨科高值医用耗材、基础液体、冠脉球囊、糖尿病和高血压药品、注射器等普通医用耗材集中带量采购6批次，年节约资金5.2亿元，我市在全国价格招采工作座谈会上作典型发言。将118种救命救急的国家谈判药品纳入医保，对57种高价药品实行定点医疗机构及特药定点零售药店的“双渠道”保障，将75种院内制剂纳入医保报销。

五、切实维护医保基金安全

医保基金是人民群众的“救命钱”，医保部门始终把维护基金安全作为首要任务，以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保行为，我市被确定为省医保基金监管方式创新示范市、“双随机、一公开”检查试点市。创新基金监管方式，引入第三方参与监管，实现信息共享、案件同查。新建医保智能监管审核系统，进行事前、事中、事后审核，开出全省智能审核扣费第一单。建立有奖举报制度，曝光违规医药机构350家。开展“双随机、一公开”检查、多部门联合检查、区市交叉稽查，全市检查定点医疗机构1756家，定点零售药店3401家，实现了监督检查全覆盖。市医保局成立以来，累计查处违法违规医药机构2624家，暂停医保结算和服务协议508家，解除服务协议502家，行政处罚14起，移交司法机关4起，处理医保医师137人，追回违规基金1.43亿元。

六、积极推进医保支付方式改革

医保支付方式是保障群众获得优质医药服务、提高基金使用效率的关键。作为DRG医保支付方式改革省级试点城市，按照“规范管理、模拟运行、实际付费”的思路，新建DRG综合结算管理系统，划分DRG细分组641组，形成DRG结算办法，在8家试点医院实施DRG模拟付费，明年将启动正式付费。对医疗康复、精神障碍类疾病实行按床日付费，住院实行按病种付费，病种数量达268个，多元化医保支付体系更加健全。

七、深化调整医疗服务价格

全面取消公立医疗机构药品加成，降低大型设备检查检验价格，提高体现医务人员劳务价值的项目价格，优化医疗机构收入结构。取消公立医疗机构医用耗材加成，所有单独向患者收费的医用耗材，以实际购进价格为基础实行“零差率”销售，按照“总量控制、优化调整、差异管理、协同配套”的原则，调整医疗服务价格2067项，降低群众就医负担。全面梳理公立医疗机构现行医疗服务价格，新增一批医疗服务项目，制定我市各级公立医疗机构“互联网+”医疗服务价格标准。建立公立医疗机构医疗服务价格动态调整机制，不断减轻群众就医负担。

八、打赢医保脱贫攻坚战

全面建成小康社会过程中，医疗保障精准发力，在解决因病致贫和因病返贫等问题上发挥了重要作用。贫困人口参加居民基本医疗保险个人缴费部分由医疗救助资金按照高档全额资助，资助金额达8000余万元，全市16.7万名医保扶贫对象实现应参尽参，全市1.2万名贫困人口纳入门诊慢性病保障，2.5万名贫困人口办理“两病”门诊保障。贫困人口的居民大病保险报销比例最高达85%，取消最高支付限额。贫困人口住院发生的费用，经基本医保、大病保险报销后的合规剩余费用最低按70%比例救助；贫困人口住院发生的医疗费用，经基本医保、大病保险、医疗救助、医疗机构减免、医疗商业补充保险等“五重保障”报销后剩余个人负担合规费用，超过5000元以上的部分按照70%的比例给予再救助，年最高救助2万元。实行“基本医保—大病保险—医疗救助—扶贫特惠保-重特大疾病再救助”一站式结算。我市在全省医保扶贫工作会议上作典型发言。

九、大力实施医保流程再造

医保公共管理服务关系640万参保人的切身利益。市医保局以医保流程再造为牛鼻子，不断优化经办服务，努力为人民群众提供便捷高效的医保服务。18类34项医保经办服务事项办理时限缩减63.6%，申办材料精简40%，20项医保业务实现即时“秒办”。

（一）信息化建设成果丰硕。全省首家建成医保独立信息系统体系，运行效率提高3倍以上。建设智能结算系统，在全省首家实现了所有定点医疗机构HIS系统对接医保智能结算平台，实现了病案、处方及进销存等数据的定时传送。启用官方网站和微信公众号，30余项医保信息可在线查询，26种医保业务可在线办理。21个依申请事项全部在省政务服务平台实现全程网办，网办率达100%。

（二）医保电子凭证全面推开。全省首家实现全市定点医药机构医保电子凭证全覆盖，将构建起二维码、身份证、人脸识别、银行卡和社保卡“五位一体”的医保身份识别体系，为参保人在线办理医保业务提供唯一身份凭证，为满足广大群众跨区域、跨行业、线上办理医保业务提供基础支撑。目前已有231万人领取激活，走在全省前列。

（三）经办服务网络更加健全。医保服务站“直接办”，在全市建设医保服务站200个，14项高频经办事项可在医保服务站直接办理。银保联动“就近办”，在全市布局银行代办服务点145个，参保人可在自助设备上办理部分医保业务。大厅业务“一窗办”，推行“综合柜员制”，实现简单业务“一窗受理、一次办结”、复杂业务“前台受理、后台速办”。在全省首家建立医保热线电话，有效提升了医保电话咨询服务能力。

（四）经办服务质效不断提升。基本医疗费用和生育医疗费用出院即时结算，医保“无感”支付。建立非联网结算异地医疗费用和女职工异地生育医疗费医疗机构代传报销机制，切实方便群众就近办事。门诊慢性病申报“一次办”，实行门诊慢性病由医疗机构线上申报、经办机构线上审核，符合规定的43种门诊慢性病可在医院直接办结，参保患者可在全市180余家具备申报审核条件的医院直接办理门诊慢性病。医保住院医疗费结算“诊间办”，患者住院医疗费用达到3万元可不出院进行“诊间结算”，缓解患者住院押金垫付压力。医保缴费“全网办”，在全省首家推行医保缴费电子票据，实现医保缴费全程网办。职工退休补缴“微信办”，职工退休最低缴费年限通过微信公众号自主办理。异地医疗业务“全市办”，全国联网结算定点医疗机构总量达到278家，实现乡镇（街道）全覆盖。省内门诊慢性病联网结算医疗机构达到63家，省内异地社保卡在我市刷卡结算定点药店达到582家。