烟台市2021年居民基本医疗保险主要政策

烟台市2021年居民基本医疗保险主要政策

居民医保住院报销标准   

在一个医疗保险年度内，参保居民因病住院发生的符合规定的医疗费用，在起付标准至最高支付限额以内的，根据医院等级按以下标准支付：

一、按一档缴费的，在实施基本药物制度的一级医院发生的住院医疗费用按83%支付（开展中医治疗的基层医疗机构住院治疗符合规定的医疗费用按85%支付，基本药物按90%支付），在未实施基本药物制度的医院住院的按60%支付；二级医院按58%支付；三级医院按45%支付。

二、按二档缴费的，一级医院按88%支付（基本药物按90%支付），二级医院按70%支付，三级医院按60%支付。

住院医疗费用报销的起付标准：一级医院300元，二级医院500元，三级医院800元；2021年1月1日起，一个医疗年度内，第一次住院治疗的起付线标准不变；第二次住院治疗的，起付线标准降低50%；第三次及以上住院治疗的，起付线标准每次均按100元执行；恶性肿瘤患者，在一个医疗年度内多次因放疗、化疗、靶向药物治疗住院发生的医疗费用，只扣一次起付线。

居民医保门诊慢性病保障

经医疗保障经办机构确认备案，需要长期门诊治疗，其费用由统筹基金按规定比例支付的部分疾病，主要分为门诊甲类和乙类慢性病，其中甲类16种，乙类46种。

居民基本医疗保险门诊慢病种及限额标准

一、甲类慢性病                          支付限额标准

一档缴费                      二档缴费

1.白血病                                  4500元                        无限额

2.慢性肾功能衰竭（肾衰竭期）                19000元                      无限额

3.脑出血后遗症                              3500元                      无限额

4.颅内肿瘤（良性）（36个月）                 3500元                       无限额

5.椎管内肿瘤（良性）（36个月）               2000元                       无限额

6.全身各系统恶性肿瘤                          3000元                    无限额

7.重度烧伤（36个月）                         3000元                      无限额

8.肝硬化失代偿期                             3500元                     无限额

9.慢性肺源性心脏病（肺、心功能失代偿期）     1300元                      无限额

10.慢性心力衰竭（心功能Ⅲ级以上）            1500元                      无限额

11.糖尿病合并并发症                          2000元                     无限额

12.脑梗塞后遗症                              1500元                     无限额

13.系统性红斑狼疮                            2500元                     无限额

14.再生障碍性贫血                            4000元                     无限额

15.股骨头坏死（行减压植骨手术后，            2000元                      无限额

行髋关节置换术前）（36个月）                 

16.精神障碍（精神分裂症、偏执性精神障碍、心境障碍、强迫症、分裂情感性障碍）            10000元                          无限额

二、乙类慢性病：共46种（类）                 支付限额标准

一档缴费                  二档缴费

1.糖尿病                                      800元                       1200元

2.慢性心力衰竭（心功能Ⅱ级）                  800元                       1200元

3.类风湿关节炎                                800元      　               1200元

4.重症肌无力                                  800元      　               1200元

5.系统性硬化病                                800元                      1200元

6.原发性血小板增多症                          800元                      1200元

7.血友病                                     10000元                     30000元

8.结核病（24个月）                           1200元                       1800元

9.苯丙酮尿症                                 1500元                      1500元    

（四氢生物蝶呤（BH4）缺乏型）                30000元                    30000元

10.甲状腺功能亢进症（Graves病）（18个月）  600元                      900元

11.原发性血小板减少性紫癜                 1300元                       1800元

12.运动神经元病                          800元                        1200元

13.格林-巴利综合征（12个月）              800元                        1200元

14.癫痫                                  800元                         1200元

15.银屑病                                 800元                         1200元

16.脑出血、脑梗死（生活部分自理者）       800元                         1200元

17.心脏移植术后                         17000元                        25000元

18.心脏瓣膜置换术后                      600元                           900元

19.桥本氏甲状腺炎                         600元                          900元

20.甲状腺功能减退症                       600元                          900元

21.骨髓移植术后（36个月）           8000元                         12000元

22.骨髓增生异常综合症                    2800元                         4000元

23.自身免疫性溶血性贫血                   1700元                       2500元

24.肝豆状核变性                         1300元                         1800元

25.真性红细胞增多症                  1700元                         2500元

26.原发性骨髓纤维化症                   2000元                          3000元

27.多发性肌炎（PM）                     1300元                          1800元

28.皮肌炎（DM）                        1700元                          2500元

29.原发性醛固酮增多症                 1000元                          1500元

30.自身免疫性肝炎                       3000元                          4000元

31.脊髓空洞症                           1300元                          1800元

32.肺间质纤维化                         1300元                          1800元

33.干燥综合症                          1700元                          2500元

34.白癜风                               600元                            900元

35.溃疡性结肠炎（24个月）               600元                            900元

36.骨软化病                           1300元                            1800元

37.白塞病(BD)                          600元                             900元

38.大动脉炎（TA）                     1300元                            1800元

39.结节性多动脉炎（PAN）              1300元                            1800元

40.显微镜下多血管炎（MPA）            1300元                            1800元

41.肉芽肿性多血管炎 (GPA)             1700元                            2500元

42.血管性痴呆                         1700元                            2500元

43.克罗恩病                           1700元                            2500元

44.线粒体病                           4200元                            6000元

45.癫痫所致精神障碍                   10000元                          10000元

46.精神发育迟滞伴发精神障碍           10000元                          10000元

居民普通门诊医疗保障  

普通门诊统筹基金主要用于支付参保居民因多发病、常见病在定点基层医疗机构就医的医保甲类药品、基本药物、一般诊疗费和其他基层医疗服务必需的医疗费用。

参保居民在指定的定点社区卫生服务中心或乡镇卫生院就医发生的符合规定的门诊医疗费，由普通门诊统筹基金按50%的比例支付，实行限额管理。参保居民在实行国家基本药物制度的基层医疗机构发生的普通门诊医疗费用，年最高支付限额一档缴费为200元，二档缴费为350元。

居民“高血压、糖尿病”两病保障

一、“两病”管理

“两病”患者的门诊保障管理标准以医学诊断标准为依据。符合“两病”准入标准的参保居民，需提供明确的一级及以上医院规范的门诊病历原件或有效住院病历复印件、相关检查检验报告单。在“两病”政策实施前已经医疗机构确诊的，可提供既往诊断明确的门诊病历原件或有效住院病历复印件及相关检查检验报告单进行申请。符合政策规定的“两病”患者提交有效资料后，由定点医疗机构为其办理建档、管理手续。

二、待遇保障

一个自然年度内，参保居民在定点医疗机构门诊发生的符合规定的药费按50%比例支付，不设起付标准。医保基金年最高支付限额为：高血压患者一档缴费的200元、二档缴费的300元，糖尿病患者一档缴费的300元、二档缴费的400元，同时患有上述两种疾病的患者一档缴费的400元、二档缴费的500元。

居民生育医疗保障

参保居民符合计划生育政策的孕产妇产前检查、住院分娩实行定额支付，标准为每人每次1000元。

未成年居民意外伤害门诊医疗保障

参保未成年居民（包括各类在校学生）因意外伤害发生的符合规定的门诊医疗费，超过60元以上的部分，由统筹基金支付90%，一个医疗保险年度内最高支付限额为3000元。一个医疗年度只负担一次门诊起付线。

居民大病保险补偿保障

居民大病保险的保障对象为已参加居民基本医疗保险的人员。保费由居民基本医疗保险基金统一支付，居民无需另行缴费。居民大病保险采取按医疗费用额度补偿的办法,对居民一个医疗保险年度发生的住院、门诊慢病医疗费用,经基本医疗保险补偿后，个人累计负担的合规医疗费用超过起付标准的部分,由居民大病保险按比例补偿。

起付标准为1.6万元，个人负担的合规医疗费用1.6万元以上(含1.6万元)、10万元以下的部分给予60%补偿；10万元以上(含10万元)、20万元以下的部分给予65%的补偿；20万元以上（含20万元）、30万元以下的部分给予70%的补偿；30万元（含30万元）以上的部分给予75%的补偿。一个医疗年度内，大病保险最高支付限额为40万元。

对建档立卡贫困人口、低保对象、特困人员、重度残疾人（未脱贫建档立卡贫困户中持有中华人民共和国残疾人证的一级、二级重度残疾人和三级智力残疾人、三级精神残疾人）等贫困人口（以下简称“贫困人口”），居民大病保险的起付标准由6000元降低至5000元，个人负担的合规医疗费用5000元以上（含5000元）、10万元以下的部分给予65%补偿；10万元以上（含10万元）、30万元以下的部分给予75%补偿；30万元以上（含30万元）部分给予85%补偿。取消贫困人口居民大病保险年最高支付限额。

特殊药品保障

将省医保局确定的门诊特殊药品，如盐酸沙丙蝶呤片、盐酸多柔比星脂质体纳入居民大病保险保障范围，起付标准为2万元，起付标准以上的部分(含2万元)，给予80%的补偿，一个医疗年度内每人最高给予40万元的补偿。

罕见病特殊疗效药品单独支付政策

将治疗戈谢病、庞贝氏病和法布雷病3种罕见病必需的特殊疗效药品纳入我市居民大病保险保障范围，起付线标准为2万元，2万元以上至40万元以下的部分按照80%比例予以补偿，40万元（含）以上的部分按照85%比例予以补偿，一个医疗年度内每人最高补偿90万元。罕见病特殊疗效药品品种由省医保局谈判后公布。

居民大病保险对居民使用特药后发生的费用，实行单独补偿，起付标准为2万元，起付标准以上部分给予60%的补偿，一个医疗年度内，居民大病保险资金最高给予20万元的补偿。贫困人口使用大病保险特药不设起付线。

居民医保年最高支付限额

参保居民一年最高可报销的额度为基本医疗保险年最高支付限额标准与大病保险年支付限额标准之和。2020年度居民基本医疗保险基金年最高支付限额标准一档缴费的为18万元，二档缴费的为22万元；居民大病保险最高支付限额为40万元；特药实行单独补偿，最高给予20万元的补偿。

参保学生因病回原籍治疗政策

参保学生因病回原籍治疗，经学校批准确认，无需办理转诊手续。发生的符合政策规定的医疗费用，纳入居民医疗保险基金支付范围，按有关政策规定结算报销。